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信息登记表

您可以打开新患者信息登记表的可填写 PDF,在线填写或打印后填写,并选择最方便的方式提交。

打开可填写 PDF

您可以直接在线填写、先保存一份副本,或在到诊前打印出来填写。

如果您的浏览器支持,您可以直接在 PDF 中填写;也可以打印后手写填写。

Need this form in an accessible format or need help completing it? Please contact the office or review the nondiscrimination and language assistance notice. Accessibility notice (PDF)

选择提交方式

首次到诊前,您可以选择任何对您最方便的方式提交表格。

线下带到诊所
您可以在到诊时,直接将填写完成的表格带到前台提交。
传真给诊所
填写完成后也可以传真至诊所:516-706-3880。
邮件发送
如果更方便,您也可以将填写完成的表格通过电子邮件发送给诊所。 contact@drouyangcare.com
到前台现场填写
如果您更希望现场办理,也可以在就诊开始前到前台填写。

首次到诊前还有问题?

如果您不确定使用哪种提交方式,或想在到诊前再次确认诊所信息,可以前往 联络方式 页面查看地址、电话、传真、邮箱和门诊时间。