步骤 1
打开可填写 PDF
您可以直接在线填写、先保存一份副本,或在到诊前打印出来填写。
如果您的浏览器支持,您可以直接在 PDF 中填写;也可以打印后手写填写。
Need this form in an accessible format or need help completing it? Please contact the office or review the nondiscrimination and language assistance notice. Accessibility notice (PDF)
