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資訊登記表

您可以打開新患者資訊登記表的可填寫 PDF,線上填寫或列印後填寫,並選擇最方便的方式提交。

打開可填寫 PDF

您可以直接線上填寫、先儲存一份副本,或在到診前列印出來填寫。

如果您的瀏覽器支援,您可以直接在 PDF 中填寫;也可以列印後手寫填寫。

Need this form in an accessible format or need help completing it? Please contact the office or review the nondiscrimination and language assistance notice. Accessibility notice (PDF)

選擇提交方式

首次到診前,您可以選擇任何對您最方便的方式提交表格。

線下帶到診所
您可以在到診時,直接將填寫完成的表格帶到前台提交。
傳真給診所
填寫完成後也可以傳真至診所:516-706-3880。
電子郵件發送
如果更方便,您也可以將填寫完成的表格透過電子郵件發送給診所。 contact@drouyangcare.com
到前台現場填寫
如果您更希望現場辦理,也可以在就診開始前到前台填寫。

首次到診前還有問題?

如果您不確定使用哪種提交方式,或想在到診前再次確認診所資訊,可以前往 聯絡方式 頁面查看地址、電話、傳真、郵箱和門診時間。