步驟 1
打開可填寫 PDF
您可以直接線上填寫、先儲存一份副本,或在到診前列印出來填寫。
如果您的瀏覽器支援,您可以直接在 PDF 中填寫;也可以列印後手寫填寫。
Need this form in an accessible format or need help completing it? Please contact the office or review the nondiscrimination and language assistance notice. Accessibility notice (PDF)
